Reisvaccinatie

LAAGSTE PRIJS GARANTIE EN SNELLE SERVICE.

Ik heb mij, samen met Apotheek de Schakel in Best toegespitst op de reizigersvaccinaties en het reisadvies. Wij zijn een erkend vaccinatiecentrum, aangesloten bij het LCR (landelijk Centrum Reizigersadvisering). Dit is nodig om voor vergoeding in aanmerking te komen via uw zorgverzekeraar.

 Waarin onderscheiden wij ons?

Omdat iedereen zijn 'eigen reis' maakt, hechten wij grote waarde aan een persoonlijk advies. Wij adviseren u wat u echt nodig heeft en nooit meer.

 De tarieven (incl. btw) kunt u bekijken op de tarievenlijst.

Bent u geïnteresseerd en wilt u een reisadvies ontvangen (zie tarievenlijst) dan kunt u onderstaand formulier invullen. In geval van korte vragen kunt u zich wenden tot: apotheker@apotheekdeschakel.nl  (kosteloos) of belt u 0499-320090. Wij streven er naar u zo spoedig mogelijk van een advies te voorzien.

Indien u eerdere vaccinaties heeft onvangen wilt u dan aangeven welke en wanneer? Wilt u ook aangeven of u een vaccinatieboekje wilt ontvangen? Overige opmerkingen kunt u vermelden onderaan het reisformulier.

Voor vaccinatieadvies per land: zie www.lcr.nl 

http://eindhoven.yalwa.nl/Toeristeninformatie/73110/"><img src="http://static.yalwa.nl/images/16415_0911/yalwa/seal_dutch.gif" alt="Toeristeninformatie Eindhoven">

Persoonlijke gegevens
Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*: toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:
Reisgegevens
Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:
Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.